Community Health Improvement Coalition

Online Regristration Form
Forma Regristration en línea

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First 125 pre-registrants will receive a commemorative souvenir.
Los primeros 125 preinscritores recibirán un recuerdo conmemorativo.
 
Children 12 and under free but must register. Souvenir may be purchased.
y Jóvenes menores de 12 años son gratis pero sinecesitan registrarse. Recuerdo puede ser comprado
 
    
 Gender:
 Género

Current Laughlin AFB Affiliation:   Active Duty Civil Service Contract Dependent Retired N/A
Corriente Laughlin AFB Afiliación:        Servicio Activo      Servicio Civil      Contrato      Dependiente      Retirado      N/A


** I voluntarily waive, discharge and release CHIC and all agencies whose property and/or personnel are used, and other sponsoring or co-sponsoring company(ies), agency(ies), or individual(s) from responsibility for any injuries or damages I may suffer as a result of my participation. I hereby certify that I am in good physical condition and an able to safely participate in this event. I will additionally permit the use of my name and pictures in broadcasts, telecasts, newspapers, brochures, etc. And I also understand that the entry fee is non-refundable and non-transferable. As a participant I certify that all information provided in this form is true and complete. Bib numbers are non-transferable and must be worn on the front of shirt to help insure accuracy of time results. Failure to return the electronic chip transponder will result in a $30 charge.
** El abajo firmante voluntariamente renuncia, se descargan y liberan CHIC y todos las agencias que característica y/o utilizan a personal, y a otra compañía, compañías, agencia o agencias o individuo que patrocina o co-patrocina de la responsabilidad de cualquier lesión o daños que pueda sufrir como resultado de mi participación. Certifico por este medio que estoy en buenas condiciones físicas y soy capaz de participar con seguridad en este evento. Yo adicionalmente permito el uso de mi nombre y las imágenes en las emisiones, transmisiones por televisión, periódicos, folletos, etc. Y también entiendo que el pago del registro no es reembolsable e intransferible. Como participante yo certifico que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y completa. He leído la información de la entrada proporcionada para el acontecimiento y certifíco mi conformidad con mi firma. Los números del babero son intransferibles. Si no se regresa el chip electrónico, se le cobraran $30 (treinta) dólares.

I have read the entry information provided for the event and certify my compliance by selecting ACCEPT.
He leído la información de entrada proporcionada para el evento y certificar el cumplimiento por mi selecciona aceptar.
  

*** If the participant is under 18: This is to certify that my son/daughter has my permission to participate in CHIC’s 5K or 10K and related events, is in good physical condition, and that the event officials have my permission to authorize emergency treatment if necessary. I certify my compliance by selecting CERTIFY (Parent’s certification if under 18).
*** Si el participante es menor de 18 años: Esto es para certificar que mi hijo/hija tiene mi permiso de participar en la carrera de CHIC 5K y eventos relacionados, se encuentra en buena condición física, y los oficiales del evento tienen mi permiso de autorizar el tratamiento de emergencia si es necesario. (Firma de padres para menores de 18 años)
   


After Submitting this Registration form and viewing the confirmation page, click the left arrow (back button) to return to this page to make your payment.
Después de enviar este formulario de registro y visualización de la página de confirmación, haga clic en la flecha hacia la izquierda ( botón Atrás ) para volver a esta página para hacer su pago.

The reistration data will be compared to the payment data, so be sure to make your payments.
Los datos reistration serán comparados con los datos de pago, así que asegúrese de hacer sus pagos.

     

Because we are a nonprofit organization the payment button below is labeled Donate.
Debido a que somos una organización sin fines de lucro en el botón de pago a continuación se etiqueta Donate.

When you click on the Donate button below for payment you will be directed to the PayPal Web site. If you are registering for a child 12 and under you do not have to make a payment.
Al hacer clic en el botón Donar a continuación para el pago será dirigido al sitio Web de PayPal. Si se registra para un niño de 12 años que no tiene que hacer un pago.

$15 before January 19th           $20 after the 19th.
$15 antes de 19 de Enero     $20 después de la 19.